今天是2017年10月23日

休克的院前急救原因及其合理抢救方案分析

    摘要:目的 提高休克的院前急救的水平。 方法 平卧或头及下肢稍抬高,畅通气道及给氧,补充血容量,血管活性药物的应用,不同类型休克对症处理。 结果 106例病例中院前死亡5例,抢救成功率96.2%。 结论 健全的急救机制以及合理的抢救方案是是提高病人存活率的关键。
    关键词  休克;院前急救
    休克是一种由于有效循环血量锐减、全身微循环障碍引起重要生命器官(脑、心、肺、肾、肝)严重缺血、缺氧的综合征。休克在院前急救工作中是较为常见的急症,休克发生的原因较多,按病因来分归结起来共分五类:低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、感染性休克和神经源性休克。我院从2004~2010年院前共收治休克病人106例,现报告如下。   
  1  临床资料
    1.1  一般资料  我院院前收治的106例病人中,    男55例,女51例,    年龄21~78岁。其中低血容量性休克占主位,56例,占52.8%,其次为心源性休克,共28例,占26.4%,过敏性休克19例,占17.9%,其余两类共3例,占2.83%。其中低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克占院前休克病人的大部分。
    1.2  急救方法
    1.2.1  病史的采集  院前病人发生休克一般情况下有起病急、病情危重的特点。因此病史的采集尤为重要。病史的采集要求简捷、重点突出。患者本人往往不能提供病史,这样就要求路人、家人以及第一目击者能够准确详细地提供病史。低血容量性休克诊断比较容易及直观,但要求提供受伤时间、受力部位、受伤时体位等详细情况。心源性休克病人如果发病不在家中,提供病史较为困难,这时第一目击者的描述尤为重要。有家属在场要追问既往史。采集病史的同时应不耽误抢救,两者应同步进行。过敏性休克大多发生在私人诊所,个别在家中自行输液以及服口服药物,还有些病人吃海鲜、蛋类等食物过敏以及接触过敏源。
    1.2.2  诊断  根据采集的病史以及快速的查体、辅助检查应迅速做出休克类型的诊断。早期及时准确的诊断和恰当处理,已成为休克预后良好的重要原因。低血容量性休克有明确的创伤、内外出血或失液因素(包括剧烈呕吐、烧    伤、腹泻、肠梗阻和各种原因的内出血等),失血量在15%(750ml)以上,有明显的脱水征。心源性休克实为心脏泵血功能障碍,以急性心肌梗死引起者最多见,还可发生于急性心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常、张力性气胸、急性肺梗塞等。患者有心脏疾患的症状和体征。如为急性心肌梗死所致,患者有明显心绞痛,心电图有急性心肌损伤的ST-T改变。其他心脏病变,心电图也多有ST-T改变或心律失常。过敏性休克最常见的是急性药物过敏,也常    见于异性蛋白输入或其他过敏源的侵袭。 有明确的致敏因素,如给容易致敏的药物(青霉素等)、生物制品或毒虫叮咬等。绝大多数骤然发病,1/2病人在5min内发病。除血压骤降外,可有过敏性皮肤表现以及呼吸系统症状(喉水肿,支气管哮喘,呼吸困难),病症凶险。
    1.2.3  治疗  休克是临床上的一种紧急情况,应该抓紧时间进行救治,有效治疗越早,遏止病情发展越快,对病人预后越有利。
    1.2.3.1  一般治疗  在运输途中通常取平卧位,必要时头抬高15°,下肢抬高20°左右,以利于呼吸和下肢静脉回流;注意保暖,体温偏低者盖棉被,但伴高热的感染性休克病人应予以降温。保持呼吸道通畅,气道通畅是通气和给氧的基本条件,应予以切实保证。并可用鼻导管法或面罩法吸氧,氧流量4L/min左右;对有严重休克和循环衰竭的患者,还应该进行气管插管,并给予机械通气。尽量保持病人安静,减少搬动,可用小剂量镇痛、镇静药,但要防止抑制呼吸和循环,对于心跳呼吸骤停者即行CPR。
    1.2.3.2  补充血容量  休克的共同点即有效循环血量的急剧减少,共同表现是低血压状态、运氧功能降低、微循环障碍、器官处于低灌注状态、细胞缺氧引起功能障碍,因此及时有效的液体复苏对休克的预后有重大影响。低血容量性休克的病因多为外伤、烧伤、失血和失液,这类病人的体液丢失是绝对低血容量性。对于失血性休克止血是制止休克发生和发展的重要措施。压迫止血是可行的有效应急措施;止血带应用也十分有效。应该尽快地建立静脉输液通道,最好同时建立两条通道,在短暂的运输途中尽量快速补充晶体液以补充血容量从而改善组织灌注。心源性休克是心脏的泵作用减低,不能维持有效的循环血量,因此快速有效地恢复有效循环血量,保证组织供养,防止脑缺氧、心脏骤停、肾功能衰竭。近10年来,通过大量动物实验和相关研究,国内外较多文献报道认为,早期复苏将血压控制在一个较低的稳定水平,限制液体的输入速度和输入量,能较少地扰乱机体内在环境,减少并发症的发生,从而有效降低后期死亡率。关于补液速度、输液内容以及影响补液因素都有较多的研究与报道[1]。
    1.2.3.3  血管活性药物的应用  当收缩压低于50mmHg时,已危及心脑的血液灌注,可用血管收缩药物暂时维持血压,为进一步抢救赢得时间,常用多巴胺、间羟胺加入液体中静脉滴注。对于过敏性休克患者,应迅速脱离过敏源,并立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5~1.0ml,必要时可每隔5~10min重复使用。
    1.2.3.4 纠酸  休克时组织器官低灌注状态导致无氧代谢旺盛,乳酸及其他酸性代谢产物堆积,造成酸中毒,及时给予5%碳酸氢钠100~200ml是必要的。   
  2  结果
    106例病例中,经院前急救并平稳送至医院102例,抢救成功率96.2%。经随访痊愈出院94例,占救治人数的91.9%,死亡病例中年龄大、创伤重、原发疾病凶险为死亡根本原因。
    3  讨论
    休克是一种由于有效循环血量锐减、全身微循环障碍引起重要生命器官(心、肺、肾、肝)严重缺血、缺氧的综合征。其典型表现是面色苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏微弱、神志模糊。引发休克的因子主要通过血量减少,心输出量减少及外周血管容量增加等途径引起有效循环血量剧减、微循环障碍,导致组织缺血、缺氧,代谢紊乱,重要生命器官遭受严重的、乃至不可逆的损害。 休克分如下类型: 1失血性休克。急性失血超过全身血量的20%(成人约800毫升)即发生休克,超过40%(约1600毫升)濒于死亡。严重的腹泻、呕吐所致休克亦属此类型;2心原性休克。由急性心脏射血功能衰竭所引起,最常见于急性心肌梗塞,死亡率高达80%; 3中毒性休克。主要见于严重的细菌感染和败血症,死亡率为30~80%; 4过敏性休克。发生于具有过敏体质的患者。致敏原刺激组织释放血管活性物质,引起血管扩张,有效循环血量减少而发。常见者如药物和某些食物(波罗等)过敏,尤以青霉素过敏最为多见,严重者数分钟内不治而亡; 5神经原性休克;剧烈的疼痛刺激通过神经反射引起周围血管扩张,血压下降,脑供血不足,导致急剧而短暂的意识丧失,类似于晕厥。有时虚脱与休克相仿,但虚脱的周围循环衰竭发生突然,持续时间短,尤在及时补液后可迅速矫正,主要发生于大量失水、失血和大汗时,休克的死亡多由于肾、心、肺功能衰竭所致。 休克的一般处理包括患者平卧,全身保暖,尽量少搬动,吸氧,尽量静脉输液以扩充血容量等,同时还应针对不同类型的休克采取相应的治疗方式。及时诊断、积极治疗引起休克的病因是防止休克发生的最有效措施。
    3.1  加强和重视早期救治  在院前急救工作中,突出强调“快、急”,我院急救小组在接到电话后院内反应时间是30s内,因路途远近以及途中交通情况影响,到达现场时间平均5~16min。休克的早期救治至关重要。有描述创伤性休克伤后1h为“黄金时间”,而头10min又是决定性的时间,被称为“白金10min”[2]。Ege指出,如能在伤后5min内给予救命性措施,伤后30min内给予医疗急救,则18%~32%受伤伤员的生命因此而得到挽救或避免致残[3]。过敏性休克30min内抢救者成功率94.4%,而>30min抢救者成功率仅为61.1%,二者之间有显著差异[4]。因此快速到达现场对病人进行施救,改“先送后救”为“先救后送”,大大提高了病人的存活率。
    3.2  制定合理的抢救方案  休克的病理变化虽有其共性,但不同类型的休克又有不同的特点,治疗的侧重点又有所不同,低血容量性休克重点在于补充血容量和止血;心源性休克重点在于及时进行病因治疗、维护心脏泵功能;过敏性休克重点在于尽快应用抗组胺和激素类药物,有效阻止和减少生物活性物质的释放及引起的一系列损害等。因此迅速对病情做出判断并及时制定合理的抢救方案是抢救成功的关键。
    参考文献
    1 陆远强, 蔡秀军. 限制性液体复苏的研究进展.中国急救医学,2002,2(3)181-183.
    2 Willian C, Shoe Marker, Anderew B. Resuscitation from Severe hemorrhage. Crit Care Med, 1996, 24(Sup):12-23.
    3 王正国,朱佩芳.第十四界国际意外事故和交通医学会议论文综述.中华创伤杂志,1995,11(6):389.
    4 姬新才,伏军贤,王菊兰.90例过敏性休克临床分析及抢救体会.陕西医学杂志,1996,25(10):593-595.</P< p>
    5. 马中富,王瑞儒,宋祖军主编《急诊医学》北京。军事医学科学出版社。2007。4  P28-32

 

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