今天是2017年10月23日

地震灾害医疗救援中必须关注内科相关问题

  【案例要点】

    1.事件性质:2010年4月14日青海玉树地震后,转运到西宁的伤员。

    2.时间:2010年4月15日2010年4月30日

    3.地点:青海省西宁市数家医院

    4.受灾(伤)人数:约1000人

    5.主要伤病种类:

    (1)一般外伤 软组织挫伤,皮肤挤压、撕裂伤,烧伤;

    (2)骨科 四肢骨折(闭合性、开放性),脊柱骨折、脱位,骨盆骨折,多发性骨折,骨筋膜室综合征;

    (3)颅脑伤 颅骨骨折,脑震荡,脑挫裂伤,颅内血肿;

    (4)心胸科 肋骨骨折,血(气)胸,肺挫伤,心脏挤压伤;(5)腹部伤 肝、脾、胰腺、肠道等损伤。

    6.主要应急(医疗)处置措施

    (1)外科处理 A.一般处理 清创、缝合、包扎、固定; B.手术处理。

    (2)内科处理

    A.脏器功能评估与支持;

    B.防治挤压综合征;

    C.防治感染与MODS

    D.防治DVT与PE

    【救援经过】

    1.外科处理

    2.内科相关问题   

    地震灾害医疗救援包括以下内容:现场抢救(自救/互救、专业救援队、专业医疗救援),进一步转运, 危重症监护,远距离转移,心理干预/治疗,防疫处理和康复治疗。整个救援过程中,外科处理具有重要作用。由于此类伤员多收住在外科病房,容易忽视内科情况,因此,必须关注以下内科相关问题。

    (1)复苏和复苏后综合征(PRS) 其本质是复苏后多器官功能不全(PR-MODS),即心脏骤停(CA)经复苏成功24h后出现2个或以上器官功能障碍。治疗手段包括供氧(有效复苏)/高压氧,脑保护(亚低温 物理/化学/生物),保护心肌、改善心功能,以及使用中医、中药、激素等。

    (2)重要脏器功能评估    必须注重评估地震伤员重要脏器功能,有些伤员既往存在脏器功能不全,未进行正规诊断与处理,在受伤或应急情况下,出现脏器功能进一步恶化,如心衰、肾衰、肝衰等,忽略重要脏器功能的状况,会严重影响此类伤员的预后,甚至会导致死亡。

    (3)地震引起的器官系统功能改变

     A.挤压综合征 是挤压伤的重要并发症,能够导致死亡。必须具有防范意识,注意根据外伤线索进行筛查,包括创伤史、血CK和MYO水平、尿量改变与尿常规变化,从而做到早期诊断,处理措施包括补液、利尿、碱化尿液,必要时进行透析治疗。

     B.心脏功能 部分高龄病人可能存在心脏病变,地震引起的精神刺激和生理负担,可能诱发心肌梗死、心绞痛、心功能不全,必须监测心功能,早期发现,早期处理。

     C.DVT/PE 损伤、脱水和手术后制动,可能引起深静脉血栓形成,甚至导致肺栓塞,严重可以致死。应该加强预防,包括凝血功能监测,抗凝剂应用,如使用低分子肝素等。

    (4)继发感染 感染是外伤后面临的严峻挑战,地震伤员因为伤口污染、延期处理等,则更容易引起感染。其预防措施包括手术时注意无菌操作、充分清创和有效引流、预防性应用抗感染药物。对继发感染,抗感染药物应用过程中首先根据经验选择药物,可能时根据培养结果调整,静脉注射广谱、杀菌药物,大剂量使用,力争有效控制;同时注意局部处理,包括伤口引流,肺部感染时的气道管理、祛痰、必要时气管插管,泌尿道感染时的有效冲洗等。

    (5)防治MODS 注意SIRS/MARS/CARS/MODS的演变过程。全面评估伤员情况,重点监测重要脏器功能,积极进行相应处理,加强脏器功能支持。

    注:2010年4月14日青海玉树发生7.1级地震,作者于4月15日随广东省医疗专家组飞赴西宁,参与救治伤员;后参加卫生部专家组,对转运到西宁市10余家医院的约1000名伤员,进行伤情评估、风险评价,指导诊断与处理,并根据具体情况决定转送相应医院(上级医院、专科医院);后期对转送兰州和西安的伤员进行途中风险性评估。一线实际工作中,注意到上述问题并进行了有效处理,取得了较好效果,将点滴经验奉献给大家,希望有所帮助。

 

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