今天是2017年10月23日

两例酒精中毒患者伴脑出血的诊治体会

 酗酒者脑血管意外的发病率是一般人群的4~ 5倍,急性酒精中毒的表现常常掩盖了脑出血的神经系统症状, 而影响观察, 给诊断和治疗带来困难。我院两例酒精中毒伴脑出血的诊治体会如下:
    患者刘沾国,男性,36岁,于2008年11月9日凌晨2点45分因“酗酒后行为异常,不能站立2小时”路人呼120出车接回。患者酗酒后行为异常,不能站立,曾呕吐,既往有高血压病史。查体:一般情况尚可,血压偏高,神志模糊,呼之能应。瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏,心肺腹未见明显异常,神经病理征未引出。给予心痛定20mg口服降压,500ml平衡液开通静脉通道补液等对症处理。早上8点05分患者突然出现意识障碍,呼之不应, 出现鼾音,喷射性呕吐。逐渐右侧瞳孔散大,急诊行头颅CT检查:1.右侧基底节区出血2. 小脑幕切迹疝。立即送手术室行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术。术中清除血凝块约40ml。术后安返病房,给予抗感染、止血、脱水、营养支持治疗。术后第一天患者血压偏高,体温稍高,中度昏迷,患者双侧瞳孔不等大,左侧约2.5mm,对光反射迟钝。右侧约3.0mm,对光反射消失。颅内引流管引流出血性液体约20ml。术后第四天,患者已清醒,左侧脑室引流管无液体引出,之后给予对症支持治疗。
    患者练勤有,男性,39岁,于2008年11月18日饮酒后上厕所时不慎摔倒导致头部出血,伤后无昏迷,觉伤处疼痛和头晕、头痛。家人呼120出车接回。患者在急诊呕咖啡色液1次,非喷射状,量约100ml。查体:一般情况尚可,血压正常,眼球活动自如,双侧瞳孔形圆,直径约3mm,对光反射灵敏。颈部明显抵抗感。四肢、脊柱无畸形,运动自如。生理性反射存在,病理性反射为引出。查头颅CT:右侧颞叶及左侧额叶可见散在高密度影,周边见散在低密度影,提示脑挫裂伤;颅内出血;头皮血肿。头部伤口予行清创缝合,收住院后以抑酸、止血、脱水、抗感染等处理。
    讨论:
    从两例病人的诊治过程中我们体会到:急性酒精中毒导致脑出血发生的机制可能是: ①酒精可直接抑制血小板生成与成熟, 使血小板寿命缩短, 同时可伴发多种血液凝固功能障碍, 因而易发生脑出血。②大量饮酒后易使人兴奋, 脑血流量增加, 出现脑及脑膜的充血, 终致动脉破裂出血。③急性酒精中毒直接损害中枢神经系统, 导致发作性血压升高, 儿茶酚胺增高, 引起短暂性高血压, 从而引起脑出血。脑出血临床表现不一,患者发病时头痛、头晕、抽搐、恶心呕吐、神志不清、感觉障碍为非特异症状,一些不典型的脑出血易与癫痫、短暂性脑缺血发作、酒精中毒、电解质紊乱、偏头痛和有机磷中毒等相混淆。④急性酒精中毒容易让人烦躁不安或过度兴奋致行为异常。为避免误诊,我们应注意:(1) 提高认识, 重视病史询问及全面体格检查, 不放过任何蛛丝马迹; (2) 及时行必要的辅助检查, 如CT、MRI、腰穿等; (3) 对按照乙醇中毒治疗后缓解不明显、无效以及加重的患者应考虑改善诊断思路, 避免漏诊; (4) 特别是对于出血量少、临床表现不典型的患者, 更要注意认真查体, 做一些必要的神经系统的相关体格检查, 包括各种病理反射, 并应即使行头颅CT 检查或MRI 检查或者腰穿检查等。(5) 强化落实三级医师查房制度,三级医师查房是临床工作的重视制度之一,在上级医师带动下能进一步增强下级医师的责任心和自信心,能不断提高医技水平,能更好地避免误诊误治。
    参考文献:
    [ 1 ]   于新玉, 吴又武 急性酒精中毒致上消化道出血并脑出血1 例[J ].成都医药,2003(3):185
    [ 2 ]  孙非, 刘磊. 急性乙醇中毒合并脑出血漏诊11例分析 [J ]. 中国误诊学杂志,2005(13) : 2 2 5 2
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