今天是2017年10月23日

成功救治溺水后ARDS一例体会

    2009年1月17日凌晨1时左右,有一26岁女性,跳江后被水警救起,呼120后我科约5分钟到达现场,当时患者意识丧失,呼之不应,瞳孔散大,呼吸浅慢约5~6次/分,心率45次/分,血压80/60mmHg,予腹部冲击法排水,吸痰,建立静脉通道,静脉推注参附注射液20ml后,患者神志转清,立即转送至医院急诊科监护室,予心电、血压、血氧饱和度监测,患者全身冰冷,体温过低,予保暖(剪去湿衣,热水袋用治疗包包裹后置双下肢、腋下取暖,腹部取暖器照射),吸痰、吸氧,静脉推注地塞米松20mg,头孢曲松钠2g,患者血压持续偏低80~85/50mmHg,血氧饱和度85%~90%,此时患者意识清楚,拒绝BIPAP呼吸机通气,不能配合口咽管吸痰,情绪抑郁,不配合检查。约30分钟后患者呼吸急促,心率增快,呼吸困难,血氧饱和度下降至50%~65%,继之咯吐粉红色泡沫样痰,烦躁,查体两肺大量高调痰鸣音,心率150次/分,考虑发生急性肺水肿,立即予气管插管,呼吸机辅助通气,通气模式SIMV+PEEP,导管内不断有大量粉红色泡沫样及血水样分泌物喷出,不断导管内吸痰,予吗啡3mg+3mg以镇静扩血管、西地兰0.4mg静脉推注以强心,速尿20mg静脉推注减轻心脏负荷,予碳酸氢钠100ml静脉推注纠正酸中毒,静脉推注洛赛克40mg防止应激性溃疡,再次予地塞米松10mg静脉推注抗炎,并予导尿记每小时尿量。患者仍烦躁不安,予安定10mg iv静脉推注镇静减少呼吸机对抗,经积极抢救,1小时后患者呼吸渐渐平顺,血氧饱和度升至92%~96%,血压稳定110/65mmHg左右,心率下降至100~110次/分,3小时后患者意识恢复,自主呼吸10~12次/分,示意要求拔出气管插管,经试脱机后患者血氧饱和度稳定在95%以上,心率、血压稳定,两肺听诊未闻及明显湿罗音,床边胸片示双肺渗出性病变,予拔出气管插管,观察6小时病情稳定后转病房进一步治疗,患者2009年1月22日康复出院。

    体会:
    1.现场急救:熟练、正确的使用快速腹部冲击法排水,时间不超过1分钟,同时清理口腔异物,对通畅呼吸道至关重要;
    2.复温措施:因患者昏迷或嗜睡状态,疼痛反射减弱或消失,不能产生条件反射,因此在注意有效性同时,又勿操之过急,防烫伤;
    3.尽早使用抗炎抗感染:早期大剂量使用地塞米松及强有力抗生素抗炎、抗感染,可防治淹溺时肺部进入污水可发生肺部感染、肺水肿,阻止或减轻进展为ARDS、弥散内血管内凝血、急性肾功能衰竭;
    4.气道管理:果断及时机械通气支持,适当的peep支持对ARDS时防止肺泡塌陷萎缩有重要作用;
    5.合理使用吗啡:急性肺水肿发生后有通气保护时可放心使用吗啡,剂量为每次3mg静推,可重复使用,同时用西地兰、速尿强心、减轻肺水肿。
    6.医护密切配合:对病情密切观察、熟练操作、默契医护配合很重要,病情进展、变化快,争取相对较短的时间对改善预后非常重要。

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